CITTÀ DI SAVIGLIANO
(Provincia di Cuneo)
ASILO NIDO COMUNALE PETER PAN 
Tel. 0172 – 712277 / 388-9516 895 
e-mail: asilonido@comune.savigliano.cn.it

n.___________________

del__________________
 	
DOMANDA DI AMMISSIONE  ALL'ASILO NIDO  COMUNALE PETER PAN
Il/La sottoscritto/a	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in 	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  [Cap |__|__|__|__|__|]
indirizzo	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Codice fiscale 	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
recapito telefonico È |__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__| ]
indirizzo e.mail_______________________________________________
nella sua qualità di  r Padre  r Madre  r Che esercita responsabilità genitoriale
chiede
l’ammissione nella graduatoria ordinaria per l’anno scolastico 20___/20___ dell’asilo nido comunale del/della proprio/a figlio/a

Cognome	Nome	
Nata/o il |_|_| |_|_| |_|_|_|_|	A
	
Provincia     |_|_|	Stato	
Cittadinanza 	Residente in	
Indirizzo 	CAP   |_|_|_|_|_|	
_CF|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	

Periodo di ammissione richiesto ____________________________________________
		
Annotazioni:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SAVIGLIANO ______________________                  			in fede

 ____________________________

La/Il sottoscritta/o:_______________________________________________________ nato/a  il__________________________________ a _________________________________________e  residente a______________________________________________________________________________________
ai fini della ammissione in graduatoria del piccolo/a ____________________________________________
nato/a a ___________________________________________ il ___________________________________

•	Consapevole di quanto prescritto all’art. 75 del D.P.R. 28/12/00, n°445, che prevede che il dichiarante decada dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e che l’Amministrazione, ai sensi dell’art. 71 dello stesso D.P.R. 28/12/00, n°445, è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive;
•	Consapevole di quanto prescritto all’art. 76 del D.P.R. 28/12/00, n°445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso;
•	Consapevole  che l’Amministrazione effettuerà controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
1.	di essere: 
•	PADRE  
•	 MADRE  
•	AFFIDATARIO  
•	TUTORE   
•	CURATORE  ed esercente la responsabilità genitoriale sulla/sul bambina/o di cui chiede l’iscrizione
2.	che  l'altro genitore o altro affidatario è:
Cognome
	Nome	
Nata/o il |_|_| |_|_| |_|_|_|_|      a	Prov. |_|_|	
Stato	Cittadinanza	
Residente in	
Indirizzo                                                                                                                         Cap |_|_|_|_|_|	

3.	che, ai fini della stesura delle graduatorie di ammissione alla frequenza dell’Asilo Nido Peter Pan sussistono le seguenti condizioni  (barrare solo le caselle che interessano)

q	Bambino portatore di Handicap (ex L.104/92) come da allegata certificazione 	
q	Grave disagio socio—psicologico legato alla situazione familiare come da allegata segnalazione stilata dalla Assistente Sociale_________________________________	
q	CONDIZIONE DI NUCLEO MONOPARENTALE  senza ricostruzione del nucleo familiare .In quanto
•	vedova/o
•	nubile/celibe con figlia/o non riconosciuta/o dall’altro genitore
•	nubile/celibe con figlia/o riconosciuta/o dall’altro genitore e non coabitante con lo stesso
•	divorziata/o dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l’iscrizione, non coabitante con tale genitore e non riconiugata/o
•	legalmente separata/o dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l’iscrizione e non coabitante con tale genitore con sentenza esecutiva- Provvedimento del tribunale di ______________________________n.____________________del____________________
•	ha presentato istanza di separazione dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l’iscrizione in data _____________al Tribunale di _________________ Ruolo generale n° ______________ e non coabita con lo stesso	
q	Nucleo familiare con n. |__| figlio/i in età compresa fra 0 e 3 anni oltre quello per cui si richiede l'inserimento
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________	
q	Nucleo familiare con n. |__| figlio/i in età compresa fra 4 e 10 anni
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________	
q	Nucleo familiare con n. |__| figlio/i in età compresa fra 11 e 18 anni oltre quello per cui si richiede l'inserimento
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________
Cognome____________________nome______________________nato il _____________________	
q	Presenza di n |__| bambino/i in affido temporaneo, affidamento o adozione
Cognome____________________Nome______________________nato il ______________________
Provvedimento del Tribunale di ____________________ n._____________ del __________________	
q	Minore  per il quale si richiede l'ammissione è gemello di altro/i bambino/i per cui è richiesta l’ammissione oppure è già frequentante	
q	Persona anziana convivente di età superiore ai 65 anni e non autosufficiente come da allegata certificazione
 Cognome_________________________Nome______________________nato il…	
q	Famigliare minorenne convivente portatore di handicap permanente riconosciuto o con percentuale di invalidità superiore al 66come da allegata cerficazione medica
Cognome_________________________Nome______________________nato il…_____________---	
q	Famigliare maggiorenne convivente portatore di handicap permanente riconosciuto o con percentuale di invalidità superiore al 66% come da allegata certificazione  Cognome_________________________Nome______________________nato il…	
q	SITUAZIONE LAVORATIVA DEL DICHIARANTE
•	Lavoratore autonomo con sede lavorativa nel Comune di ______________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore______________________
•	lavoratore dipendente con sede lavorativa nel Comune di ______________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore______________________
•	Lavoratore precario (supplenze, lavori a tempo determinato lavoratore a domicilio, lavoratore saltuario coadiuvante familiare) che ha lavorato dal__________________al_______________ con sede lavorativa nel Comune di ________________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore________________________________
•	disoccupato iscritto alle liste di collocamento del Centro per l’impiego di___________________________
•	Casalinga/o
•	iscritto/a per l’anno scolastico 20___/20__  al Corso di studi____________________________  presso la/il Scuola/istituto/università______________________________________________  che prevede obbligo di frequenza di 25 o più ore settimanali
•	 iscritto/a per l’anno scolastico 20__/20___ al Corso di studi____________________________  presso la/il Scuola/istituto/università______________________________________________  che  non prevede  obbligo di frequenza di 25 o più ore settimanali
	
q	SITUAZIONE LAVORATIVA DELL’ALTRO GENITORE
•	Lavoratore autonomo con sede lavorativa nel Comune di ______________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore______________________
•	lavoratore dipendente con sede lavorativa nel Comune di ______________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore______________________
•	Lavoratore precario (supplenze, lavori a tempo determinato lavoratore a domicilio, lavoratore saltuario coadiuvante familiare) che ha lavorato dal__________________al_______________ con sede lavorativa nel Comune di ________________________ ed orario di lavoro settimanale contrattuale di ore________________________________
•	disoccupato iscritto alle liste di collocamento del Centro per l’impiego di___________________________
•	Casalinga/o
•	iscritto/a per l’anno scolastico 20__/20__  al Corso di studi____________________________  presso la/il Scuola/istituto/università______________________________________________  che prevede obbligo di frequenza di 25 o più ore settimanali
•	 iscritto/a per l’anno scolastico 20__/20___ al Corso di studi____________________________  presso la/il Scuola/istituto/università______________________________________________  che  non prevede  obbligo di frequenza di 25 o più ore settimanali

 SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI
•	IN CASO DI SITUAZIONE DI DEFICIT : Certificati di specialisti che attestino tipo e gravità del disturbo e/o diagnosi funzionale del servizio di Neuropsichiatria (si prega di consegnare tali documenti in busta chiusa)
•	Certificati attestanti particolari situazioni riferite al bambino o ai famigliari conviventi (certificazione di invalidità etc- si prega di consegnare tali documenti in busta chiusa)
•	Altri documenti_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULL'USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL RICHIEDENTE

Ai sensi e per gli effetti dell'articolo 13 del Regolamento Europeo 679/2016/UE "General Data Protection Regulation" informiamo che il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Savigliano con sede in Corso Roma n. 36.
L’Ente garantisce che il trattamento dei dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali.
I diritti degli interessati sono quelli previsti negli articoli da 15 a 20 del Regolamento Europeo 679/2016. Il soggetto interessato può proporre reclamo all’Autorità di controllo.
Il Responsabile della Protezione dei Dati (D.P.O.) è avv. TAVELLA Silvio, tel. 0171.489271, e-mail: silvio.tavella@studiolegalebt.it
Le informative complete, redatte ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo 679/2016, sono reperibili presso gli uffici comunali e sono scaricabili dal sito web istituzionale all’indirizzo
https://www.comune.savigliano.cn.it/servizi/Menu/dinamica.aspx?idSezione=38331&idArea=38333&idCat=38338&ID=38338&TipoElemento=categoria

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali assunte, ai sensi dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara di aver compilato la presente dichiarazione e che quanto in essa espresso è vero ed è documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite.

Savigliano, __________________________	
Il dichiarante
Firma di autocertificazione (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato comunale 	
•	N.B.: 	Nel caso in cui la domanda venga presentata da altra persona, la stessa dovrà presentare, unitamente alla domanda, una fotocopia del documento d’identità del firmatario. 	

Art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 

“Norme penali”

1)	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2)	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3)	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.

Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell'identità personale mediante  ______________________________ è stata sottoscritta alla mia presenza dal/dalla  signor/signora _____________________________________________________________	
Savigliano, ____________________________	
L’impiegato addetto
_________________________________________________